Obrazac S

Ime i prezime:
OIB:

I Z J A V A

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem:

da u trenutku podnošenja prijave za dodjelu Stipendije Sveučilišta u Splitu za akademsku godinu 2021./2022. nisam u radnom odnosu niti sam korisnik/ca druge stipendije odnosno da ću se odreći druge stipendije u slučaju da dobijem Stipendiju Sveučilišta u Splitu (nakon isteka roka za izjavljivanje žalbe ili rješenja u povodu žalbe), a o kojem odreknuću ću odmah pisanim putem izvijestiti Sveučilište u Splitu odnosno da ću se pisanim putem odreći Stipendije Sveučilišta u Splitu i vratiti sva sredstva koja sam primio/la na osnovi Stipendije Sveučilišta za akademsku godinu 2021./2022. ako se odlučim primati neku drugu stipendiju.

MJESTO I DATUM	POTPISNIK
(ukoliko dokument nije ovjeren kvalificiranim elektroničkim potpisom)